Stand van zaken anno 2009

Antipsychotica: maatwerk!

Per dag verschijnen zo’n zes artikelen over geneesmiddelen tegen psychose. De ontwikkelingen gaan door, er wordt heel wat bestudeerd en gepubliceerd. Ook in Ypsilon Nieuws en Schizbul leest u regelmatig informatie over medicijnen tegen psychosen. Dat is geen toeval. Antipsychotica vormen immers een vast onderdeel van de behandeling van schizofrenie, maar wondermiddelen zijn het niet. Ruud van Dorth doet een poging de informatie die Ypsilon de afgelopen drie jaar verspreidde, te actualiseren.

In Nederland gebruiken meer dan 225.000 mensen antipsychotica. Jaarlijks kost dat meer dan 110 miljoen euro. Wereldwijd gaat het om twee procent van de uitgaven voor geneesmiddelen. Het is inmiddels zo’n vijftig jaar geleden dat antipsychotica min of meer bij toeval ontdekt werden. Door wat wel de ‘chemische revolutie’ genoemd werd kwamen allerlei veranderingen en verbeteringen in de psychiatrie tot stand. Sinds ongeveer vijfentwintig jaar is het assortiment aangevuld met een nieuwe generatie middelen, de atypische antipsychotica. De oudere medicijnen, die nog steeds, maar wel minder, gebruikt worden heten sindsdien klassieke antipsychotica.

Typisch en atypisch

De tweede generatie antipsychotica kwam er vanwege de bijwerkingen van de oudere medicijnen. Vooral motorische stoornissen waren berucht en gaven vaak aanleiding tot het stoppen van de behandeling. Bij de nieuwere middelen was de kans op deze bijwerkingen aanzienlijk minder. Ze werden daarom steeds meer als eerste keuze ingezet. Maar langzamerhand merkte men dat ze hun eigen nadelige effecten hadden. Zoals gewichtstoename, diabetes, te veel cholesterol in het bloed en seksuele functiestoornissen, met alle consequenties van dien. Onder deskundigen vindt de laatste jaren nogal wat discussie plaats over de zin van het vergelijken van die twee generaties geneesmiddelen. Vergelijkt men geen appelen met peren? Kan bijvoorbeeld een groot deel van de bijwerkingen van de klassieke antipsychotica niet verklaard worden door de hoge doseringen die vroeger gebruikt werden? In een groot onafhankelijk onderzoek uit 2005 - dus zonder betrokkenheid van de farmaceutische industrie - bleek dat de oudere middelen vaak even effectief waren als de nieuwere, maar wel goedkoper. De in de studie opgenomen stoffen hadden elk hun eigen voordelen (effectiviteit) en nadelen (specifieke bijwerkingen). Wat tegenviel was, dat meer dan tweederde van de patiënten in dit onderzoek binnen anderhalf jaar stopte met zijn medicijnen. Die vonden het dus vast ook geen wondermiddelen! In een aantal recentere grote vergelijkende onderzoeken van antipsychotica werd ook gevonden, dat er flinke individuele verschillen zijn tussen de verschillende preparaten. Dat is natuurlijk van belang als behandelaar en patiënt een geneesmiddel kiezen. Dat keuzeproces moet maatwerk zijn. Dat is lastig in een tijd, waarin protocollen steeds dominanter worden. Op de negatieve symptomen van schizofrenie (apathie, vervlakking van emoties, zich terugtrekken) bleek overigens vrijwel geen antipsychoticum invloed te hebben. Dat is heel jammer, want juist die negatieve symptomen bepalen de toekomstkansen van de patiënt. Overigens twijfelen deskundigen steeds meer aan de stevigheid van de theoretische basis, waarop de huidige antipsychotica zijn gebaseerd.

Levensverwachting

Al langer is bekend, dat mensen met schizofrenie een slechtere levensverwachting hebben. Dat zij eerder overlijden wordt deels verklaard door het verhoogde zelfdodingspercentage bij deze groep. Factoren als een laag inkomen, slechte of geen huisvesting, gebruik van drugs en alcohol spelen ook een rol. Op de Ypsilon Studiedag 2007 liet psychiater Dan Cohen zien, dat mensen met schizofrenie gemiddeld tien jaar eerder dood gaan dan de rest van de bevolking en dat ouderdomsziekten bij hen tien tot vijftien jaar eerder ontstaan. In het najaar van 2008 werd in het Tijdschrift voor Psychiatrie becijferd, dat men bij schizofrenie zelfs 10 tot 30 jaar korter leeft. Het vaker voorkomen van het zogenaamde metabool syndroom bij schizofrenie - en onafhankelijk hiervan eenzelfde effect door de toegepaste antipsychotica - zijn hiervoor verantwoordelijk. Dit metabool syndroom bestaat uit een combinatie van risicofactoren voor hart- en vaatziekten en stofwisselingsziekten. Het gaat om overgewicht, hoge bloeddruk, een verkeerde samenstelling van de vetten in het bloed en een verhoogd glucosegehalte in het bloed. Bij overgewicht is vooral de buikomvang van belang omdat buikvetten slechte vetten zijn. Bij mannen begint het risico bij een taille van 102 cm (jeansmaat 40 inch), bij vrouwen bij 88 cm (jeansmaat 35 inch).

Controle

In de in 2005 verschenen Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (“een aanbeveling voor het geven van de best mogelijke zorg”) kregen die lichamelijke complicaties nog maar weinig aandacht. Een werkgroep van Nederlandse deskundigen heeft daarom nu een soort voorlopige richtlijn opgesteld. Standaard dient bij een patiënt lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek plaats te vinden, vóór met antipsychotica gestart wordt, waarbij met name de risicofactoren voor dat metabool syndroom in kaart gebracht worden. Indien nodig kunnen andere onderzoeken toegevoegd worden. In het eerste jaar van het medicijngebruik zijn een aantal controlemomenten vastgelegd, hierna vindt minimaal één keer per jaar lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek plaats. Lang niet alle GGZ-instellingen werken al op deze wijze, op veel plaatsen moet nog het nodige werk verzet worden. Merkwaardig eigenlijk, want in de lichamelijke gezondheidszorg zijn dergelijke controleschema’s al lang gewoon. In de ambulante sector is het extra moeilijk om patiënten niet buiten deze boot te laten vallen.

Gaat het alleen om controleren of is ook corrigeren mogelijk? Voor dat laatste kom je uit bij de bekende leefstijladviezen, die de betreffende werkgroep opsomt. Adviezen, die overigens ook gelden voor ‘normale’ Nederlanders met het metabool syndroom.

-Stoppen met roken - liefst onder medische begeleiding omdat door stijging van de bloedspiegel van het antipsychoticum meer bijwerkingen kunnen ontstaan.

-Afvallen - een gewichtsverlies van 5 tot 10 procent geeft al minder risico op hart- en vaatziekten, door 100 kcal per dag minder te gebruiken kan een stabiel gewicht bereikt worden.

-Meer bewegen - 150 minuten matig intensieve beweging per week heeft al gunstige effecten.

Voor sommige patiënten is het nodig om te switchen naar een ander antipsychoticum. De eventueel ontstane suikerziekte, hoge bloeddruk of stoornissen in de vetstofwisseling vereisen soms medicamenteuze behandeling.

Winst

Het bovenstaande is één kant van de medaille. We moeten realistisch zijn, er is ook een andere kant. Ik schreef al, gebaseerd op de Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie: “Antipsychotica vormen een vast onderdeel van de behandeling van schizofrenie, zijn effectiever dan andere niet-medicamenteuze behandelvormen, die overigens vaak wel een heel nuttige aanvulling kunnen zijn.” Antipsychotica zorgen ervoor dat de positieve symptomen van een psychose (verwardheid, wanen, hallucinaties) meestal geheel of gedeeltelijk verdwijnen. Ook wordt de terugval naar een nieuwe psychose voorkomen. Een teruggang naar normale(re) situaties is mogelijk. Die winst willen we toch wel behouden?

Er is een grote behoefte aan écht betere medicijnen. Maar daarvoor is veel meer inzicht nodig in al die (biologische) factoren bij psychosen. Dat duurt nog wel even!

Ruud van Dorth –yn@ypsilon.org

Overzicht van de meest gebruikte antipsychotica in Nederland. Na de merknaam wordt tussen haakjes de stofnaam weergegeven.

Klassieke  of typische:
Anatensol (flufenazine)
Cisordinol (zuclopentixol
Dipiperon (piamperon)
Fluanxol (flupentixol)
Haldol (haloperidol)
Largactil (chloorpromazine)
Impromen (broomperidol)
Orap (pimozide)
Semap (penfluridol)
Trilafon (perfenazine)

Nieuwe of atypische:
Abilify (aripiprazole)
Dogmatil (sulpiride)
Invega (paliperidon)
Leponex (clozapine)
Risperdal (risperidon)
Serdolect (sertindol)
Seroquel (quetiapine)
Zyprexa (olanzapine)

Meer informatie vindt u op www.ypsilon.org/soorten-medicatie.


Laatste bewerking: 02-03-2009 15:04