Aanmelden bij voorzieningen van Ypsilon

 

Aanmelden als lid van Ypsilon

 

Ja! Schrijf me/ons in als lid van de vereniging Ypsilon.

Lidmaatschap kost € 48,00 per kalenderjaar. Voor ondersteunende gezinsleden betaalt u € 10 per jaar extra.

 

Dhr. Mw. Voornaam:     Voorletters:    Evt. tussenvoegsel:
Achternaam:
Naam steunlid 1 (€ 10): uitleg
Naam steunlid 2 (€ 10):
Straatnaam: Huisnr:
Postcode:
Plaats:
Land:
Telefoon:    Geboortedatum: 
E-mail adres:
U ontvangt een Ypsilonpakket. Wilt u nog extra info? Ja, een psychosebrochure (ledenprijs € 2,50)
Ja, een schizofreniebrochure  (ledenprijs € 2,50)
Mogen wij uw bijdragen automatisch incasseren?
U bespaart hiermee Ypsilon en werk en kosten en profiteert zelf van € 2,50 incassokorting)		 Ja, ik spaar graag jaarlijks € 2,50 uit. Mijn rekeningnummer is:
Nee, ik betaal de volle prijs en ontvang jaarlijks een acceptgiro
Hou me tevens vrijblijvend op de hoogte van bijeenkomsten speciaal voor: NB: Alleen aanvinken als u zelf tot de doelgroep behoort en maximaal 2 groepen (tenzij na overleg met het landelijk bureau)

Partners
Nabestaanden na zelfdoding
'Broers/zusters-van'
'Kinderen-van'
Ouders van jonge kinderen (tot 18 jr)
Familielid van iemand in de forensische zorg
Schizofrenie/psychose in combinatie met verslaving (double trouble)
Wij zijn verder benieuwd... hoe u bekend raakte met Ypsilon?
Eventuele opmerkingen (bijv. opgeven als actief lid):

 

 

U ontvangt zo spoedig mogelijk het Ypsilonpakket voor leden. Betaal via de acceptgiro of machtiging in het pakket.

 


Laatste bewerking: 05-01-2012 22:58