Ervaringen met separeer- of isoleercel?
Meld ze hier!


Hebt u nu of in het verleden te maken gehad met een isoleer- of separeercel? Dan is Ypsilon erg benieuwd naar uw ervaringen! Ypsilon wil ze gebruiken om de politiek dwingen om daadwerkelijk wat te veranderen. Uw ervaringen zijn dus onmisbaar. Ypsilon heeft daarom een Meldweek separeerpraktijk ingesteld. De meldweek is van 1 tot en met 8 november, maar als u nu al uw ervaringen kwijt wilt, dan kan dat.
Elke ervaring is welkom, zowel goede als slechte. Hebt u meer ervaringen, dan mag u het formulier zo vaak invullen als nodig is.

1. Eerst even een paar achtergronden...

 Periode waarin dit speelt/speelde:
 Naam instelling en (liefst ook) afdeling:
 
 Te:
 
Welke reden gaf de hulpverlening voor de separatie?
Kies de optie die het meest van toepassing is/was:


Welke reden denkt u zelf dat er was voor de separatie?
Kies de optie die het meest van toepassing is/was:



2. Wat is er gebeurd?

Eigen beschrijving van wat is voorgevallen:
(hou het beknopt: gebruik maximaal 200 woorden)
 

3. Over u...

 Ik ben:
Patient / client
Familielid / naastbetrokkene
Hulpverlener
Anders betrokken
Mogen wij u eventueel benaderen om media of politiek te woord te staan?
 Ja, voor allebei
 Nee
 Alleen voor media
 Alleen voor de politiek
 Nee, alleen door Ypsilon voor achtergrondinformatie
Vul in het geval wij u mogen benaderen ook de onderstaande gegevens in:

Dhr. Mw.   Voorletters:    Evt. tussenvoegsel:
Achternaam:  
Straatnaam:   Huisnr: 
Postcode:   Plaats: 
Telefoon:  
E-mail adres: 



   


Laatste bewerking: 24-10-2008 11:58