U bent hier:
  1. Extra pagina's
  2.  > word lid
  3.  > aanmelden als lid
  4.  > incassoformulier

Aanmelden van machtiging tot automatische incasso

U bent lid/abonnee van Ypsilon en wil graag de contributie per automatische incasso betalen. Vul dit formulier in, print het, onderteken het en stuur het – zonder postzegel – naar: Vereniging Ypsilon, Antwoordnummer 91027, 2509 VC Den Haag

Hierbij machtig ik vereniging Ypsilon tot wederopzegging jaarlijks de contributie af te schrijven.

DOORLOPENDE MACHTIGING  - SEPA

Naam
Adres
Postcode / Woonplaats
Incassant ID
Kenmerk Machtiging
Reden betaling

: Vereniging Ypsilon
: Daendelsstraat 57
: 2595 XT Den Haag - Nederland
: NL29ZZZ403448080000
: hier vermelden wij uw debiteurnummer
: contributie

 

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Ypsilon om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om de contributie van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend de contributie van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Ypsilon.

Als u het met deze afschrijving niet eens bent, kunt u deze terug laten boeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Deze doorlopende machtiging is altijd weer in te trekken door een bericht te sturen aan Ypsilon.

Dhr. Mw. Voornaam:     Voorletters:
evt. tussenvoegsel:
Achternaam:
Straatnaam: Huisnr:
Postcode:
Plaats:
Land:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
IBAN-nummer
Datum:
Handtekening

 

Stuur het ingevulde en ondertekende formulier – zonder postzegel – naar :

Vereniging Ypsilon
Antwoordnummer 91027
2509 VC Den Haag

sluit venster