| Naam bedrijf of instelling: |
|
| Dhr. Mw. |
Voorletters: Evt. tussenvoegsel: |
| Achternaam: |
|
| Straatnaam: |
Huisnr: |
| Postcode: |
|
| Plaats: |
|
| Land: |
|
| Telefoon: |
|
| E-mail adres: |
|
| Ik betaal tot wederopzegging per autom. incasso: |
1x per jaar
1x per half jaar
1x per kwartaal |
| Mijn bijdrage: |
De minimumbijdrage (€ 250 p/j, minimaal 3 jaar)
€ 350 p/j
€ 500 p/j
Anders, nl. € |
| Eventuele opmerkingen: |
|
| Houd mij op de hoogte: |
U kunt mij in de toekomst ook per e-mail benaderen.
Stuur mij ook meer informatie over legaten en schenkingen |
