Naam bedrijf of instelling: |
|
Dhr. Mw. |
Voorletters: Evt. tussenvoegsel: |
Achternaam: |
|
Straatnaam: |
Huisnr: |
Postcode: |
|
Plaats: |
|
Land: |
|
Telefoon: |
|
E-mail adres: |
|
Ik betaal tot wederopzegging per autom. incasso: |
1x per jaar
1x per half jaar
1x per kwartaal |
Mijn bijdrage: |
De minimumbijdrage (€ 250 p/j, minimaal 3 jaar)
€ 350 p/j
€ 500 p/j
Anders, nl. € |
Eventuele opmerkingen: |
|
Houd mij op de hoogte: |
U kunt mij in de toekomst ook per e-mail benaderen.
Stuur mij ook meer informatie over legaten en schenkingen |